Avec Placebo, Enquête historique et scientifique sur un mystère médical, Richard Monvoisin, Léo Druart et Nicolas Pinsault nous livrent une synthèse massive de tout ce que l’on sait, aujourd’hui, sur ce fameux « effet placebo ». L’ouvrage débute avec un panorama historique de la notion de placebo ; il met ensuite en évidence la place fondamentale qu’il occupe dans les méthodes contemporaines de la médecine et de la pharmacologie scientifiques ; un gros chapitre est alors consacré à ce qu’est l’effet placebo et aux mécanismes sous-jacents qui expliquent cet effet ; vient ensuite le tour de son double maléfique, l’effet nocebo, qui relève de mécanismes assez similaires ; enfin, le dernier chapitre explore certaines questions éthiques et politiques associés au placebo dans le soin contemporain. Ce compte-rendu a pour objectif de donner un avant goût de l’ouvrage, avec quelques éléments choisis de chaque chapitre, juste assez pour vous donner l’envie de le lire !
Chapitre 1 : De quoi placebo est-il le nom ? (p. 19)
L’ouvrage débute avec une histoire très fournie de la notion de placebo, en commençant par l’origine même du mot. Tout est parti d’un choix de traduction du premier verset d’un psaume de la Bible que le futur Saint Jérôme, au 4ème siècle, traduit en latin. Il remplace « ambulabo » (je marcherai) par « placebo » (je plairai) – Dieu seul sait pourquoi. En tout cas, des siècles plus tard, c’est cette traduction qui fait autorité, et le premier mot de ce psaume particulier (placebo) finit par désigner, par glissement métonymique, la cérémonie des Vêpres des morts en elle-même. Lors de cette cérémonie, on faisait souvent appel à des professionnelles pour venir pleurer les morts, ce qui fait que le terme de placebo, utilisé dans des expressions comme « aller à placebo », finit par être fortement connoté, étant associé à de la duperie ou de la courtisanerie.
Petit à petit, ce terme gagne le monde médical pour désigner des traitements ou des préparations qui ont plus pour but de satisfaire les malades que de réellement les guérir. Même si les études plus solides méthodologiquement à propos du placebo datent du milieu du vingtième siècle, l’idée de duper une personne malade en lui administrant un traitement n’ayant a priori aucun autre effet que de la rassurer sur le fait qu’on s’occupe d’elle existe donc depuis très longtemps.
Néanmoins, définir un placebo en opposition aux traitements dotés d’efficacité spécifique peut être un peu trompeur sur le plan historique. En effet, de ce que l’on sait aujourd’hui de l’histoire de la médecine, nous avons de bonnes raisons de penser que l’immense majorité des traitements ou thérapies utilisées depuis l’aube de l’humanité jusqu’à relativement récemment (au moins jusqu’à Hippocrate, au 4ème siècle avant notre ère, voire jusqu’à la fin du 19ème siècle pour les historien•nes les plus pessimistes) était dénuée d’effets spécifiques, et qu’une bonne partie faisait même globalement plus de mal que de bien (comme par exemple la saignée administrée de manière systématique).
La rationalité médicale contemporaine a mis beaucoup de temps à émerger, et à chaque fois qu’un pas était fait dans cette direction, c’était toujours dans un mélange désordonné de magie, de mythes et de superstitions – et ce, des Égyptiens aux Grecs antiques. Malgré tout, c’est avec Hippocrate, puis Galien après lui, que certaines pratiques magiques s’éloignent peu à peu de la médecine, quand d’autres, comme l’usage d’amulettes par exemple, y restent encore longtemps attachées.
En tout cas, pour les médecins et les philosophes qui étudient la question, il est déjà clair à ce moment-là que des éléments comme les émotions, l’imagination ou la confiance sont des composantes à part entière du soin, qui peuvent avoir un effet sur la santé. Se pose d’ailleurs déjà la question éthique de savoir dans quelle mesure une partie de la population (les médecins, les savants) a le droit de mentir aux autres dans leur intérêt.
Se met alors en place petit à petit, et plus systématiquement à partir du 16ème siècle, l’usage du mensonge et de la tromperie dans le soin médical, qui va même en se rationalisant.
Une chose à retenir, c’est qu’au contraire de ce que l’on peut parfois entendre, ce n’est pas James Lind, au dix-huitième siècle, qui serait à l’origine de l’idée du placebo, avec son fameux protocole visant à tester l’effet de différents types de nourritures sur le scorbut. On trouve en effet des traces de l’idée de placebo bien plus loin, comme par exemple dans les travaux de Qusta ibn Luqa, en Syrie byzantine, et ce dès le 9ème siècle.
C’est précisément au lien qu’entretient le concept de placebo avec l’émergence de la méthodologie scientifique contemporaine qu’est consacré le chapitre suivant.
Chapitre 2 : Placebo, ritournelle de la médecine scientifique (p. 51)
Ce deuxième chapitre se focalise donc sur la place que le placebo occupe dans la méthodologie scientifique contemporaine, et en particulier en médecine et en pharmacologie. L’émergence des méthodes actuellement mises en place pour évaluer l’effet d’un traitement sur une pathologie est étroitement liée à notre compréhension de l’effet placebo. Et une chose est sûre, comme pour le reste, leur histoire commune est tout sauf linéaire.
L’idée fondamentale sous-jacente aux méthodes actuelles est celle du raisonnement contre-factuel. Il ne s’agit pas seulement de se demander : qu’est-ce qui se passe lorsqu’on prend le traitement X, mais également : qu’est-ce qui se serait passé si on ne l’avait pas pris ? L’effet spécifique du traitement X, c’est la différence entre ces deux observations. Comme on ne peut pas remonter dans le temps pour ne pas prendre le traitement et comparer avec le cas où on l’a pris, on instancie le raisonnement contrefactuel d’une façon plus réaliste (mais, bien sûr, jamais parfaite). Classiquement, on constitue des groupes de personnes comparables, c’est-à-dire avec la même distribution des facteurs qui pourraient avoir un rôle à jouer dans l’évolution de la pathologie (comme l’age, le genre, …). On donne le traitement que l’on veut tester à l’un des deux groupes (le groupe traitement) et on donne autre chose à l’autre groupe (le groupe contrôle). On peut par exemple donner un traitement déjà sur le marché et dont on a déjà prouvé l’efficacité : il s’agit alors de savoir si le nouveau traitement est meilleur que celui-là. Mais on peut aussi donner un placebo : soit un placebo pur (quelque chose qui n’a aucun effet clinique), soit un placebo impur (quelque chose qui a un effet clinique mais pas sur la pathologie que l’on veut traiter).
Cette manière de faire est une façon parmi d’autres de tester l’effet d’un traitement, adaptée à certaines situations et moins à d’autres. Il faut également que tout ce beau monde soit en double, voire triple aveugle : ni le•la patient•e (simple aveugle), ni le•la médecin qui donne le traitement (double aveugle), ni le•la statisticien•ne (triple aveugle) qui traite les données, ne doivent savoir qui a pris quoi. Le quadruple aveugle peut même être envisagé lorsque l’étude a été pré-enregistrée, et que les auteur•ices de l’article précisent à l’avance les données qui infirmeraient ou qui confirmeraient leurs hypothèses, ainsi que les tests statistiques qu’iels ont choisi de mener, pour quelles raisons, etc.
Bref, même si les protocoles peuvent varier, l’idée sous-jacente est la même : tester l’effet d’un facteur X, c’est regarder ce qu’il se passe lorsqu’on a X par rapport au cas où on n’a pas X, toute chose étant égale par ailleurs. Et si la médecine scientifique s’est développée en Europe dès la fin du dix-neuvième siècle et par suite principalement dans le monde « occidental », industrialisé et développé au cours du vingtième siècle, incorporant dans sa méthodologie des outils statistiques de plus en plus performants et pertinents, il faut ici également noter que l’idée de comparer les observations toute chose étant égale par ailleurs n’a, elle, rien d’occidentale par essence. En effet, on peut en retrouver des traces dans la médecine ayurvédique (remontant à plus de deux mille ans, en Inde), dans le livre de Daniel dans l’Ancien testament, en Chine au 2ème siècle de notre ère, ou encore dans le monde arable lors de l’âge d’or islamique, au tournant du premier millénaire de notre ère.
En résumé, ce que l’on apprend de ces deux premiers chapitres, c’est cela : partout dans le monde, pendant des millénaires, on a fait à peu près tout et n’importe quoi en termes thérapeutiques. Comme on l’a déjà évoqué, il y a en effet de bonnes raisons de croire que l’immense majorité des choses qu’ont inventé les humains pour se soigner relevaient, quand elles avaient un quelconque effet positif, de l’effet placebo, voire du simple effet du temps qui passe. Certaines pratiques, comme la saignée administrée de manière systématique, étaient même carrément plus nocives que bénéfiques, en général. Ça n’a pas empêché cette pratique d’émerger littéralement partout autour du globe 1, mais c’est bien en Europe occidentale que l’on a poussé les choses assez loin, la rendant particulièrement dangereuse.
Au milieu de ça, l’idée de comparer deux modalités, l’une où l’on donne le traitement, et l’autre où le donne pas, en fixant (autant que faire se peut !) tous les autres facteurs, a elle aussi émergé partout autour du monde. Le raisonnement contre-factuel, aussi contre-intuitif soit-il, a donné naissance à la méthode scientifique telle qu’on la connaît aujourd’hui, en particulier en médecine. Que cette dernière se soit développée principalement dans les pays industrialisés ces cent cinquante dernières années est une contingence de l’histoire, et il n’y a aucune raison de penser que les concepts et idées sous-jacents soient, par essence, « occidentaux ».
Comme l’argumentent les auteurs, penser qu’il y a une rupture fondamentale entre les idées qui sous-tendent la médecine contemporaine et les façons de penser non-occidentales conduit en fait à invisibiliser les contributions non-occidentales à la médecine – et paradoxalement, relève donc d’une certaine forme d’occidentalo-centrisme.
Chapitre 3 : L’effet placebo à la loupe (p. 101)
Après avoir détricoté l’histoire du placebo et l’émergence de la méthode expérimentale utilisée en médecine, ce troisième chapitre en vient à décrire plus précisément l’effet placebo à proprement parler.
L’effet placebo est un effet réel, physiologique et positif : des endorphines, c’est-à-dire des molécules qui ont pour effet de calmer la douleur, sont sécrétées par le cerveau, suite à une exposition du patient à un contexte qu’il interprète comme un contexte de soin. Ce n’est donc pas « un effet fantôme attribué à l’imagination, à la simulation ou à la simple stupidité. C’est un résultat physiologique lié à une action symbolique du contexte sur l’individu. » (p. 123)
Ainsi, quel que soit le traitement (même un traitement placebo) administré, on s’attend à observer une certaine évolution des symptômes. Cette évolution globale observée, c’est ce qu’on appelle la réponse au traitement. Cependant, cette réponse au traitement a deux composantes : un effet spécifique intrinsèque éventuel, et un ensemble d’effets non spécifiques. Ce que l’on veut, c’est évaluer la taille de l’effet spécifique, s’il existe, c’est-à-dire la taille de l’effet qui est vraiment dû au traitement administré. Pour ça, on doit donc évaluer la taille des effets non spécifiques à ce traitement (c’est-à-dire, pour revenir sur le raisonnement contrefactuel, les effets qui auraient été observés même sans ce traitement) et la soustraire à la réponse au traitement. Pour mesurer ces effets non spécifiques, il faut alors faire la même expérience sur un groupe contrôle, c’est-à-dire dans les mêmes conditions, mais en donnant un traitement qui, on le sait, n’a pas d’effets spécifiques, à savoir : un placebo.
Ce qu’on va mesurer dans le groupe contrôle, c’est la « réponse placebo ». Mais dans cette réponse, on n’a pas uniquement l’effet placebo ! En effet, la réponse placebo, par exemple la différence entre la douleur que des patient•es rapportent avant et après la prise du placebo, est une combinaison de plusieurs choses :
- L’effet placebo à proprement parler.
- Les effets de co-intervention. Il s’agit des effets de toutes les autres choses qui peuvent intervenir sur l’évolution de la santé du ou de la patient•e : d’autres interventions thérapeutiques, certains comportements ou encore le régime alimentaire.
- Les effets inexorables. Il s’agit par exemple du fait que la pathologie en question finisse par passer « toute seule », c’est-à-dire uniquement grâce au propre système immunitaire de la personne.
- Enfin, certains effets statistiques. Par exemple, la régression à la moyenne : si on score dans les extrêmes en termes de douleur, il est assez probable, statistiquement, qu’en nous redemandant un peu plus tard, on score sur des degrés moins extrêmes.
C’est donc bien au premier point – l’effet placebo – que l’on s’intéresse ici, qui n’est qu’une des multiples composantes de la réponse placebo.
Certains placebos sont « fermés » (la personne ne sait pas qu’elle prend un placebo), et d’autres sont « ouverts » (la personne sait qu’elle prend un placebo). La découverte intéressante de ces dernières années, à laquelle les auteurs ont d’ailleurs contribué, c’est que l’effet placebo peut se manifester même dans le cas où la personne sait qu’elle prend un placebo, c’est-à-dire où le placebo est donné sans tromperie ! À condition, cependant, que les mécanismes sous-jacents lui soit expliqués au préalable. Alors, quels sont ces mécanismes ?
Pour comprendre, les auteurs nous décrivent tout d’abord le modèle le mieux corroboré aujourd’hui du fonctionnement du cerveau concernant ses capacités à faire sens du monde qui nous entoure. Il faut imaginer que le cerveau fait sans cesse des inférences sur le futur : il prédit en permanence ce qui va arriver à partir des stimuli sensoriels qu’il reçoit, en prenant également en compte nos croyances et notre expérience passée.
Ces inférences sont systématiquement comparées à ce qui arrive vraiment. Lorsqu’il y a une erreur, c’est-à-dire une trop grande différence entre ce qui est prédit et ce qui est observé ou ressenti, on a deux possibilités. Soit on ajuste nos croyances suite aux perceptions qu’on a reçues ; soit on cherche à générer de nouveaux ressentis pour pouvoir confirmer nos croyances ! Nos croyances et nos attentes, d’une part, et les ressentis issus de nos perceptions, d’autre part, s’influencent ainsi les uns les autres.
L’effet placebo, c’est l’effet qu’ont certaines attentes sur la façon avec laquelle on va vivre certains ressentis, dans certains contextes. En d’autres termes, le soulagement de certains symptômes est donc dû à la fois à la guérison biologique (qu’elle soit spontanée ou produite par un principe actif) et à la fois au fait que le cerveau interprète certains signaux corporels comme étant le signe d’une guérison. Un cercle vertueux se met en place : dans un contexte que l’on interprète comme un contexte de soin, on va s’attendre à aller mieux. Ces attentes vont alors avoir deux effets, qui se combinent. D’une part, elles vont modifier la façon avec laquelle on interprète certains signaux envoyés par le corps, qu’on va par exemple interpréter comme des signaux de guérison alors même que ce n’est peut-être que du bruit statistique. D’autre part, elles vont déclencher effectivement des sensations de bien-être et de relâchement, en particulier par des sécrétions d’endorphines, dans le but précisément de minimiser l’erreur entre les prédictions du cerveau et les ressentis effectifs ! Une sorte de prophétie auto-réalisatrice au niveau individuel, en somme.
Dans tous les cas, on va se sentir mieux, ce qui va valider les prédictions du cerveau, confirmant que les attentes étaient les bonnes, et ainsi de suite. Cet effet va donc avoir tendance à s’auto-amplifier.
Il y a globalement deux façons pour qu’un contexte soit associé à un effet placebo. D’un coté, le conditionnement et l’apprentissage : les expériences passées où l’on a associé tel contexte à une guérison ou à une amélioration de notre état de santé vont s’inscrire neurologiquement et provoquer les mêmes effets dès lors que les éléments du contexte seront de nouveaux là. D’un autre coté, les suggestions verbales : celles-ci, de la part du médecin, du personnel soignant, ou de nos proches, par exemple, vont générer des attentes plus ou moins explicites, et ce sont ces attentes qui, on le rappelle, vont ensuite générer l’effet placebo.
La littérature a mis en évidence tout un ensemble de facteurs contextuels qui peuvent jouer sur l’effet placebo, comme des facteurs liés aux soignant•es (par exemple, la croyance du thérapeute dans l’efficacité du traitement), ceux liés aux soigné•es (ses croyances, ses représentations culturelles, son expérience passée, …), ceux liés à la relation de soin (la confiance entre patient et médecin), ceux liés au traitement (type de diagnostic, le prix, la forme, ou encore l’apparence du traitement), et enfin des facteurs environnementaux (le lieu du soin, la narration ou le rituel mis en place).
L’effet placebo désigne donc un ensemble de mécanismes psycho-biologiques qui vont passer par le système nerveux central, et qui vont principalement avoir un effet (encore une fois, réel et positif) sur des symptômes subjectifs et graduels, comme la douleur, l’anxiété, l’inconfort ou la fatigue. Cependant, un effet placebo n’agira pas sur un organe pour le réparer : il ne guérit pas à proprement parler, contrairement à ce qu’on a pu croire pendant des décennies.
Bien sûr, il peut avoir des effets indirects : si une personne sous chimiothérapie parvient à diminuer les douleurs dues aux effets secondaires via un effet placebo, celle-ci pourra mieux accepter son traitement, mais également être moins déprimée, et ainsi de suite, ce qui pourra finalement avoir un effet concret sur sa guérison. Mais il ne s’agira pas d’un effet direct de guérison par le placebo, et encore moins d’un effet mystérieux de l’esprit sur le corps.
Bien sûr, maintenant que l’on comprend comment fonctionne l’effet placebo, on peut aussi comprendre qu’il puisse se manifester également chez les enfants, même en très bas âge, ainsi que sur les animaux de compagnie, comme les chats, les chiens, mais également les chevaux ou les animaux d’élevage comme les vaches.
Dans ces derniers cas, il faut avoir en tête qu’un effet très important se rajoute en réalité aux effets placebo : l’effet placebo par procuration (ou « proxy »). Cet effet n’agit pas directement chez l’individu (humain ou non) concerné, mais chez la personne qui observe (et qui attend) des effets. Par exemple, il peut s’agir des parents qui vont avoir une certaine attente concernant la guérison de leur bébé, ou bien l’effet supposé (mais, jusqu’à preuve du contraire, inexistant) du sucre sur le niveau d’excitation de leur enfant. On peut également penser aux propriétaires d’animaux de compagnie qui « voient » leur état s’améliorer après une visite chez le•la vétérinaire. En plus des effets spécifiques et non-spécifiques (placebo) du traitement, il peut donc se rajouter une nouvelle couche, l’effet placebo que vit la tierce personne observatrice, par procuration.
En tout cas, c’est pour toutes ces raisons que l’argument : « ça marche sur mon bébé/mon animal de compagnie, donc ça ne peut pas être un effet placebo » pour défendre des thérapies n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité, ne tient pas la route.
Chapitre 4 : Nocebo : dark side of the mind (p. 209)
Après ce gros chapitre, central, on en vient au frère jumeau maléfique du placebo : l’effet nocebo. Le quatrième chapitre commence par une histoire également très fournie du concept, avant d’en présenter les effets réels et les mécanismes en jeu.
Fondamentalement, il se passe un peu la même chose que pour l’effet placebo, mais dans le cas des attentes négatives. Si on est inquiet d’avoir mal suite à la prise d’un comprimé, par exemple, on va générer de l’anxiété, ce qui va être interprété comme une menace, menace à laquelle on va réagir physiologiquement en sécrétant certaines molécules qui inhibent les récepteurs des molécules qui pourraient, justement, calmer la douleur. Ce mécanisme est l’un des mécanismes responsables de l’effet nocebo décrit dans l’ouvrage. Les auteurs précisent cependant qu’il en existe d’autres connus, et sûrement de nouveaux à découvrir.
Le principe est toutefois globalement celui-ci : l’anxiété, traduite par des attentes négatives, comme la peur d’avoir mal, produit ou augmente la douleur perçue, ce qui renforce la menace perçue en retour, puisque les attentes ont effectivement été confirmées ! Et c’est le cercle vicieux qui se met en route.
Comme dans le cas de l’effet placebo, les attentes vont également nous faire percevoir nos ressentis de manière biaisée. Il est possible, par exemple, que soumis•e à ces attentes, on interprète une douleur comme un effet secondaire du médicament (et donc la preuve qu’on avait bien fait d’avoir peur !), alors qu’on aurait peut-être ignoré ladite douleur en temps normal.
Les facteurs contextuels qui produisent cet effet sont aussi à peu près les mêmes que pour l’effet placebo : les suggestions verbales, les postures des soignant•es ou des proches, les croyances que l’on a, et ainsi de suite.
Des effets d’influence et de contagion social peuvent également rentrer en ligne de compte. C’est assez compréhensible, puisque nous sommes des êtres sociaux. Pour produire des inférences, on se base sur l’information accessible dans notre environnement. Or, pour les êtres sociaux, par définition, les autres individus sont une source importante d’information : on va inférer l’effet d’un médicament en observant l’effet qu’il a (ou que l’on croit qu’il a) sur des personnes de notre entourage. Ainsi, si plusieurs personnes nous rapportent avoir eu des effets secondaires désagréables suite à la prise d’un médicament, cela va forcément jouer sur notre propre vécu de la chose, indépendamment de l’importance réelle de ces effets.
Chapitre 5 : Le placebo dans le soin contemporain (p. 275)
Enfin, l’ouvrage se clôt sur une discussion éthique et politique autour de la place du placebo dans le système de santé et plus généralement dans le soin contemporain.
Pour ça, trois notions d’« efficacité » sont d’abord décortiquées :
- L’efficacité (efficacy) : c’est l’effet spécifique mesuré en conditions idéales (issues d’essais contrôlés randomisés).
- L’effectivité (effectiveness) : il s’agit de l’effet spécifique en conditions réelles, c’est-à-dire où l’on prend en compte une certaine part d’aléatoire sur le contexte de soin sur lequel on n’a pas forcément de prise directe.
- Et l’efficience : le résultat par unité de ressources (souvent, par euro investi).
Ce qu’un essai clinique peut nous apprendre, c’est si oui ou non tel traitement a un effet spécifique. Le point important, c’est que du point de vue du ou de la patient•e, ce qui compte vraiment, ce n’est pas de maximiser l’effet spécifique de l’intervention, mais de maximiser l’effet total ! Et il se trouve que, parfois, une intervention avec un effet spécifique avéré peut-être globalement moins efficace qu’une autre intervention sans effet spécifique (ou avec un effet spécifique moindre), simplement parce que dans ce second cas les effets placebo seront plus élevés pour le•la patient•e en question.
C’est donc une question, en général, difficile, qui nécessite une grille de lecture éthique – ainsi que politique, lorsqu’on réfléchit, par exemple, à un niveau plus global d’un système de santé dans son ensemble. Le raisonnement uniquement « technique », c’est-à-dire focalisé sur l’existence d’un effet spécifique, n’est donc pas suffisant pour traiter de la question – bien qu’il reste on ne peut plus nécessaire.
L’ouvrage se conclut par une discussion sur les thérapies alternatives et complémentaires (TAC). Celles-ci n’ont, en général, pas fait la preuve de leur efficacité spécifique, mais il se trouve que leurs promoteurs les plus subtils ont compris comment en maximiser les effets non spécifiques. En particulier, ils parviennent souvent à développer une relation de confiance assez robuste, ce qui prend du temps et demande de l’engagement de la part du ou de la praticien•ne. Dans un système de santé où ce temps et cet engagement viennent à manquer, on peut alors comprendre l’attrait que peuvent exercer ce type de pratiques, puisque comme les auteurs se sont efforcés de le montrer dans tout l’ouvrage, les dimensions psychologiques et sociales du soin ne sont absolument pas des aspects périphériques, mais bien une partie intégrante de celui-ci.
Les auteurs posent alors une question fondamentale : dans quelle mesure devons-nous laisser aux TAC le privilège de ces effets contextuels ? En effet, la perception d’un certain degré de dépersonnalisation dans les soins dits conventionnels, comme ceux procurés à l’hôpital ou chez le•la généraliste, est un facteur important dans le recours aux TAC. On devrait alors en profiter pour se demander comment faire pour maximiser les effets non spécifiques (dont l’effet placebo) dans les soins qui ont fait la preuve de leur efficacité propre, et parallèlement, pour minimiser leurs effets négatifs, liés par exemple à des prises en charge de plus en plus appauvries sur le plan du contact humain. De nouveau, ces questions relèvent de choix éminemment politiques.
Remerciements
Je tiens à remercier Richard Monvoisin pour sa relecture d’une première version de cet article. Merci également à Sohan Averseing & Eva Vives pour leur relecture et leurs retours avant publication.