Appareil d'électrothérapie (TENS) relié à 4 électrodes

Comment se faire rapidement une idée de l'efficacité d'une technique ou d'un outil utilisé en kinésithérapie ?

En tant que kinésithérapeutes, nous sommes amenés à utiliser au quotidien de nombreuses techniques, instrumentales ou non. Pour une même prise en charge nous devons faire un choix qui peut dépendre de notre expérience personnelle, du temps et du matériel disponible, de la demande du patient, etc. Il est aussi possible d’en privilégier certaines en fonction des données accessibles dans la littérature scientifique. La recherche d’informations scientifiques dans la littérature est souvent abandonnée par les kinésithérapeutes faute de temps1; ce paramètre est donc à prendre en compte dans cet article.

Cet article n’a pas pour vocation de permettre de mener une recherche bibliographique exhaustive mais présente des astuces pour débusquer rapidement et gratuitement des informations scientifiques sur l’efficacité d’une technique ou d’un outil utilisé en kinésithérapie. La mise en application des différentes étapes décrites ci-dessous nécessite une connexion à internet et quelques notions d’anglais. Tout au long de cet article, j’illustrerai les différentes étapes présentées à l’aide d’une situation fictive que voici :

Une personne se tient le bas du dos, elle semble avoir malPartons d’une pathologie fréquente et prise en charge en kinésithérapie2 : la lombalgie chronique.
Dans cet exemple fictif, le kiné propose différentes choses aux patients dont le motif de la prescription est « lombalgie chronique ». Il consacre 30 min en face à face avec le patient, puis lui propose 30 min de prise en charge antalgique passive sans présence de thérapeute. Créons un faux dilemme pour l’occasion ; admettons que le kiné dispose au cabinet de deux appareils applicables sur le dos du patient délivrant l’un des ultrasons (US), l’autre du TENS3. Il se demande lequel il vaut mieux utiliser.

L’idée de cet article est de trouver des informations permettant d’étayer l’efficacité et l’innocuité supposées de ces techniques. Ceci permettra en pratique de privilégier, dans ce contexte, un traitement à un autre… ou aucun ! (En gardant en tête qu’il y aurait d’autres possibilités, comme proposer autre chose, ou rien etc.).

Formuler une question précise.

Il s’agit de formuler précisément la question que l’on se pose, de la clarifier, afin d’en identifier les concepts-clé. On peut par exemple utiliser les critères PICO4. Voici ce que signifient chaque lettre du mot PICO :
– P = patient ou problème médical ;
– I = intervention évaluée ;
– C = comparateur ;
– O = outcomes = résultat mesuré, critère de jugement.
Pour chacun de ces termes, il faut se questionner sur ce que l’on met derrière dans le cadre de notre recherche.

 Exemple

Chez un patient atteint de lombalgie chronique, l’application du TENS comparativement aux US soulage-t-elle mieux la douleur ?
P = patient atteint de lombalgie chronique
I = l’application du TENS
C = US
O = douleur
Cette question est très large et a juste pour prétention de dégrossir le terrain.

Temps estimé : 2 minutes.

Faire ressortir des mots-clés.

Il s’agit de faire ressortir de la question formulée les mots les plus importants, qui serviront à mener nos recherches.

 Exemple

Lombalgie chronique, TENS , ultrason, douleur.

Temps estimé : 1 minute.

Traduire les mots-clés.

Il faut traduire les mots-clés en anglais. Si cela est difficile spontanément, on peut utiliser Linguee que je trouve bien conçu pour trouver le bon mot en fonction du contexte.

 Exemple

J’obtiens donc : chronic low back pain, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, ultrasound, pain

Temps estimé : 2 minutes.

Vérifier les mots-clés.

Il s’agit de vérifier que ces traductions correspondent à celles utilisées dans la littérature scientifique. Pour cela, on peut utiliser MeSH 5. Il suffit de taper dans la barre de recherche vos mots-clés les uns après les autres et de voir les propositions qui apparaissent.

Exemple

chronic low back painlow back pain

Le mots clés correspondants à chronic low back pain sont low back pain

Transcutaneous Electrical Nerve StimulationTranscutaneous Electrical Nerve Stimulation

painpain

Concernant la traduction d’ ultrasound, il s’agira de trouver la bonne appellation concernant le procédé délivrant des ultrasons pour le traitement d’une région du corps. Douze résultats apparaissent sur la MeSH, le premier étant ultrasonography. Grâce aux descriptifs des mots-clés, on peut relever : ultrasonic therapy et diathermy.

MeSH

Si j’ai encore un doute, je peux aller sur le moteur de recherche de la base de données PEDro qui recense exclusivement des articles relatifs à la kinésithérapie. En tapant ultrasonic therapy, dans les titres, apparaissent d’autres mots semblant qualifier la même chose : low-frequency ultrasound, ultrasonic sessions, ultrasonic wave etc. Idem en tapant diathermy : microwave diathermy, shortwave diathermy, ultrasound therapy, etc.

Je décide de garder les termes qui paraissent les plus généraux, soit les mots redondants : diathermy, ultrasonic et ultrasound.
Temps estimé : 3 minutes.

Rechercher des articles sur le sujet.

Je vais maintenant utiliser ces mots-clés dans un moteur de recherche d’une base de données pour voir si des études sur le sujet existent. Il existe différents moteurs de recherche. Je choisis d’utiliser celui de la base de donnée Medline, car c’est celui que je maîtrise le mieux. Il en existe aussi un spécifique au domaine de la kinésithérapie : PEDro, et d’autres comme HAL, Cochrane, Google Scholar etc. Je vais taper d’abord un seul mot clé et en fonction du nombre de résultats, je préciserai ma recherche.

Exemple

(Recherches réalisées le 2 août 2014)

low back pain : 25 225 résultats. Cela fait beaucoup trop d’études à trier, il faut donc être plus précis.

Il y a 25 225 occurences pour les mots clés low back pain
low back pain Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation : 204 résultats. Là encore, trop d’études apparaissent.

low back pain Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation AND (ultrasound OR ultrasonic OR diathermy) : 20 résultats. J’ai utilisé cette fois 3 opérateurs : AND, OR et (). La traduction littérale de cette recherche donne : je cherche les articles contenant les termes low back pain Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation en plus (AND) soit du mot ultrasound, soit (OR) du mot ultrasonic, soit (OR) du mot diathermy. Si je n’avais pas mis de parenthèses, cela aurait donné : je cherche les articles contenant les termes low back pain Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation et ultrasound, ou le terme ultrasonic, ou le terme diathermy.

On est passé de 25 525 résultats à 20 en faisant une recherche avancée
Pour préciser encore plus ma recherche, je peux sélectionner seulement les Reviews qui recensent les essais cliniques de bonne qualité méthodologique. J’arrive alors à 9 résultats.

Sélectionner l'option Review permet à nouveau de réduire le nombre d'articles sélectionnés

Temps estimé : 2 minutes.

Sélectionner les articles pertinents.

Je me contente dans un premier temps de lire les titres des articles.

Exemple

Voici les titres apparaissant ainsi que leur année de publication et ce que je décide rapidement d’en faire.

Mechanical therapy for low back pain. (2012) + Subcutaneous peripheral nerve stimulation with inter-lead stimulation for axial neck and low back pain: case series and review of the literature. (2011) + Managing low back pain in the primary care setting: the know-do gap. (2010)

→ Cela ne porte pas vraiment sur les techniques que j’étudie et/ou couvre un sujet beaucoup plus large : je ne sélectionne pas.

The efficacy, safety, effectiveness, and cost-effectiveness of ultrasound and shock wave therapies for low back pain: a systematic review. (2011)

→ Cela traite au moins d’un des deux traitements que j’étudie : je la sélectionne.

Evidence-informed management of chronic low back pain with transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential current, electrical muscle stimulation, ultrasound, and thermotherapy. (2008) + Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. (2007) + Effective physical treatment for chronic low back pain. (2004)

→ Je sélectionne ; la première traite explicitement du TENS ; la seconde traite des thérapies non pharmacologiques dont le TENS et les ultrasons font partie.

Pain management in polycystic kidney disease. (2001)

→ Cette étude porte sur les traitements contre la douleur existants pour une maladie des reins. Le sujet étant trop éloigné de ce qui m’intéresse, je ne sélectionne pas.

[Conservative therapy of backache. Part 5: TENS, acupuncture, biofeedback, traction, cryotherapy, massage and ultrasound]. (1993)

→ Celle-ci paraît traiter à la fois du TENS et des ultrasons : je la sélectionne.

Temps estimé : moins d’une minute par article.

Lire les résumés

Je me retrouve donc avec cinq études sélectionnées par leur titre. Il faut maintenant lire leur résumé. Un résumé-type aborde en quelques phrases le contexte dans lequel s’inscrit l’étude, son ou ses objectifs, la méthode employée, les résultats produits, et une conclusion. Je peux parcourir l’article en diagonale et m’arrêter surtout sur la partie évoquant les résultats de l’étude.

Exemple

Étude de 1993.
Seul le résumé de cette étude est accessible en anglais, le reste étant en allemand. Je mets de côté cette étude (je ne parle pas assez bien l’allemand) en espérant que les plus récentes soient méthodologiquement au moins aussi solides que celle-ci.

Étude de 2004.
Son résumé dit seulement qu’est abordé le cas des US et du TENS : je vais donc la regarder plus en détail.

Étude de 2007.
Dans la partie « résultats » de ce résumé, les dispositifs de TENS et US ne sont pas évoqués ; on va donc devoir se reporter à la partie résultats figurant dans la version complète de l’article.

Étude de 2008.
Son résumé ne donne aucun renseignement sur ce qui nous intéresse ; je dois me procurer l’article.

Étude de 2011.
La partie résultat est plus complète que dans les autres études. Elle m’apprend que chez les patients lombalgiques chroniques, les ultrasons sont moins efficaces (sur quoi?6) que les manipulations vertébrales, que le TENS est aussi efficace que les manipulations vertébrales, qu’il n’y a pas de cas d’effets secondaires relatés et qu’il n’y a pas d’information sur le rapport bénéfice/coût économique.

Temps estimé : entre 1 et 5 minutes par article.

Récupérer les articles en entier.

Il y a plusieurs possibilités pour cela parmi lesquelles :
– taper le titre de l’article dans un moteur de recherche : on peut parfois tomber sur une version intégrale en accès libre ;
– contacter par courriel l’auteur de l’article pour qu’il nous l’envoie ;
– y accéder via une université ou un autre endroit abonné à la revue.

Exemple

Dans notre exemple les trois études à récupérer sont disponibles gratuitement : à cette adresse pour celle de 2011, à cette adresse pour celle de 2008 et à cette adresse pour celle de 2004. Elles ont été trouvées en tapant le titre de l’article dans le moteur de recherche Google.

Temps estimé : entre 2 et 10 minutes.

Lire les parties pertinentes.

Il s’agira de survoler l’article et de s’arrêter sur les parties m’intéressant, particulièrement dans les parties résultats, discussion et conclusion.

Exemple

Sont ici retranscrits des passages des études qui permettent de répondre à la question de départ.

É
tude de 2004.
*US. « The only systematic review of ultrasound in the treatment of chronic LBP concluded that ultrasound is ineffective » (Philadelphia Panel,2001). [Partie Ineffective treatments] *TENS. « The four systematic reviews of TENS have concluded that either TENS does not have a clinically important effect [4,13,40] or is of unknown value [15,41] in the treatment of chronic LBP. » [Partie Ineffective treatments]

Étude de 2011.
*US. « Results from this review do not support the use of ultrasound or shock wave for treating patients with LBP and leg pain. (…) » [Partie discussion] « Results from this review do not support the clinical use of ultrasound for patients with common LBP without leg pain, either. » [Partie discussion]

Tableau présentant les niveau de preuve des applications de TENS selon leur fréquence et le type de pathologieTableau extrait de l’étude de 2011. Niveaux de recommandation7

Étude de 2008.

*US. « No eligible studies were found on which to base recommendations for US. » [Partie Evidence of efficacy] *TENS. « Contradictory postintervention results (two studies reported mostly positive outcomes [9,32] and two mainly negative ones [15,38]) could be explained by differences in assessment periods. (…) » [Partie Summary] « Thus, although TENS appears to immediately reduce pain, its repercussions in overall management of CLBP are not well known. » [Partie Summary]

Temps estimé : 3 minutes par article.

Se questionner sur la validité interne des études.

On peut se questionner au moins à deux niveaux :
(1) sur la rigueur de la méthode employée par les auteurs pour réaliser leur revue de littérature : ont-ils employé des mots-clés pertinents ? Que penser des critères d’inclusion des études ? Etc. Il s’agit de s’intéresser à la validité interne de la revue de littérature.
(2) sur le sérieux des essais contrôlés randomisés (ECR) sur lesquels s’appuient les auteurs pour constituer leur revue. Ces derniers en font généralement déjà eux-même une critique dans la partie « Discussion ». Il s’agit de s’intéresser à la validité interne des ECR.

Exemple

Concernant les trois études les plus récentes, je cite quelques passages extrait des études illustrant (1).

Étude de 2011.
« Two of the three RCTs on ultrasound had a high risk of bias for chronic LBP patients without leg pain, ultrasound was less effective than spinal manipulation, whereas a shock wave device and transcutaneous electrical nerve stimulation led to similar results. Results from the only study comparing ultrasound versus a sham procedure are unreliable because of the inappropriateness of the sham procedure, low sample size, and lack of adjustment for potential confounders. No study assessed cost-effectiveness. No adverse events were reported. »
→ Voici donc quelques limites des études testant les US et TENS : absence de comparaison à une thérapie placebo ou placebo faillible, faiblesses statistiques (taille de l’effet, ajustement des variables), pas de données sur le rapport coût-bénéfices.

Étude de 2008.
« Most of the included studies on TENS can be considered of relatively poor methodological quality, with four [8,9,32,39] of the six scoring 2 or below on the Jadad scale [44]. »
→ Ici sont soulignées de manière générale les faiblesses méthodologiques des études testant le TENS. Celles-ci ont été relevées en utilisant le score de Jadad8.

Étude de 2007.
« As opposed to the study on shock wave [15], the quality of reporting of the studies on ultrasound was very poor [16 # 18]. »
« All these shortcomings imply that this study has a high risk of having been affected by multiple biases (Tables 1 and 2) [18], making it impossible to rule out the possibility that ultrasound may simply be acting as a placebo for LBP patients. »
→ Les études portant sur les US comportaient aussi des risques élevés de biais et étaient donc très faibles sur le plan méthodologique.

Concernant l’étude la plus ancienne, j’illustre le (2).

Étude de 2004.
Contrairement aux autres études sélectionnées, celle-ci est moins intéressante pour différentes raisons parmi lesquelles son antériorité de réalisation ainsi que son manque de détail sur la méthode de recherche bibliographique, la sélection des études et des données. Je m’appuierai donc plutôt sur les trois autres études.

Temps estimé : 1 minute par article.

Répondre à la question de départ.

Les points 8 et 9 devraient permettre de répondre au moins partiellement à la question formulée initialement.

Exemple

Notre question était : « chez un patient atteint de lombalgie chronique, l’application du TENS comparativement aux US soulage-t-elle mieux la douleur ? ».
Je n’ai pas trouvé d’étude de bonne qualité méthodologique traitant spécifiquement de cette question.
J’ai cependant lu que l’efficacité spécifique des US sur la douleur des lombalgiques chroniques n’est à l’heure actuelle étayée d’aucune façon.
En revanche, il semble y avoir quelques preuves concernant l’efficacité spécifique du TENS.

Temps estimé : 2 minutes.

Conclusion.

Ces recherches donnent un aperçu de la littérature sur le sujet. Elles peuvent étayer notre point de vue sur une technique et permettre de privilégier une technique plutôt qu’une autre, d’acheter un matériel plutôt qu’un autre, ainsi que d’informer le patient sur ce que l’on sait à l’heure actuelle du traitement qu’on lui octroie.

Bien évidemment, elles ne peuvent se substituer à une étude plus exhaustive et approfondie du sujet, prenant en compte la validité interne et externe des études, ainsi que les failles du système de publication9.

À titre indicatif est indiqué le temps supposé de réalisation de chaque étape sans entraînement préalable. Je pense qu’avec l’habitude, ce type de recherche ne prend pas plus de quinze minutes. Lorsque je la présente à un étudiant, je prévois trente minutes, si j’ai au préalable déjà récupéré les articles.

Sur le sujet.

Couverture de l'ouvrageJean-Michel Vandeweerd. Guide pratique de médecine factuelle vétérinaire, Lavoisier, 2009.

Cet ouvrage, rédigé par un vétérinaire enseignant notamment en méthodologie scientifique, traite de l’application de cette dernière en sciences vétérinaires (mais cette démarche est généralisable pour d’autres domaines d’application). Il s’appuie sur des cas concrets et ne nécessite pas de pré-requis particuliers, même si certaines parties sont plus denses que d’autres.

* Vidéo de Nicolas Pinsault sur le site du CorteX. Comment lire et comprendre des articles scientifiques, novembre 2013.

* PDF en accès libre de la Haute Autorité de Santé. Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations, 2000.

Nelly Darbois

dents d'Albin

Initiation à la démarche critique des étudiants en kinésithérapie pendant les stages de formation clinique : retour d'expérience

Depuis une dizaine d’années, différents organismes nationaux et internationaux soulignent le développement croissant du recours aux pratiques de soins non conventionnels par la population. Le recours à ces pratiques n’est parfois pas sans risque pour la santé physique et mentale des patients, en particulier lorsqu’elles sont « porteuses de dérives sectaires »1.

L’ensemble des professionnels de santé est concerné par cette problématique notamment les kinésithérapeutes. En effet, nous pensons que les modalités de prise en charge (proximité physique, durée des soins, etc…) exposent particulièrement ces professionnels confrontés à une offre de formation continue pléthorique2 et à un retard, en France, en terme de recherche clinique3. Il semble donc crucial que les professionnels aient un regard critique vis-à-vis de la littérature scientifique et des pratiques de soins non conventionnels afin d’assurer des soins de qualité4.

En réponse à cela, certains enseignants de l’Institut de formation de l’école de kinésithérapie de Grenoble et de l’Université Joseph Fourier ont choisi de dispenser des enseignements d’esprit critique aux étudiants kinésithérapeutes afin de leur donner des outils pour les aider à faire le tri parmi toutes ces pratiques5. L’esprit critique, comme la méthodologie scientifique, n’est à ce jour pas inscrit au programme officiel de la formation6.

Nous fûmes parmi les premiers étudiants kinésithérapeutes à recevoir ces enseignements. Les considérant comme essentiels pour toute personne travaillant en tant que professionnel de santé, nous avons tenté de nous faire le relai de ces enseignements en proposant une initiation à la démarche critique auprès d’étudiants kinésithérapeutes lors de leurs stages de formation clinique. Nous allons dans cet article vous présenter la manière dont nous avons procédé ainsi que notre retour sur cette expérience. Nous espérons fournir ainsi des idées à tous les kinésithérapeutes et autres professionnels de santé qui souhaiteraient se lancer dans le même type de démarche. Cela permettra également aux étudiants stagiaires que nous avons rencontrés d’avoir le contenu de l’intervention à disposition.

Procédure d’intervention

a. Caractéristiques générales

Public : étudiants kinésithérapeutes en 1ère, 2ème et 3ème année.

Lieu : centres de rééducation.

Taille des groupes : de 2 à 8 étudiants.

Durée de l’intervention : 30 minutes.

b. Support pédagogique

Nous avons créé un texte qui portait sur une thérapie de notre invention : la phanérothérapie. Nous avions pensé au départ à la capillothérapie. Seulement après une rapide recherche sur internet nous nous sommes rendus compte que cette thérapie existait déjà. Nous avons alors pensé à la phanérothérapie (les phanères étant les productions de l’épiderme : cheveux, ongles etc.) pour laquelle nous ne trouvions à l’époque aucune occurrence (printemps 2013). À ce jour, deux occurrences sortent sur la première page du moteur de recherche Google lorsque nous entrons « phanérothérapie » mais ne renvoient pas à une thérapie existante.

Dans ce texte, nous avons glissé les différents arguments qui nous paraissent récurrents lorsque quelqu’un tente de faire la promotion d’une thérapie.

Voici le texte en question (voir plus bas pour une analyse de ce document) :

La phanérothérapie.

Une technique efficace en kinésithérapie

Les fondements théoriques de la phanérothérapie s’appuient sur l’importance des phanères dans le corps. Des stimulations réflexes des phanères, en particulier des ongles, permettent d’actionner des circuits réflexes de second ordre. Il existe différentes techniques en terme de rythme, d’intensité, de grattage ou de pianotage.

Cette technique permet de soulager les douleurs chroniques de tout type, mais aussi certaines douleurs aiguës. Elle a été introduite par le médecin chef d’un centre dans lequel nous avons travaillé. Il a pratiqué la phanérothérapie pendant plus de 20 ans en libéral. Cette méthode a aussi été utilisée depuis plusieurs centaines d’années par les Indigènes du Pacifique : Nouvelle-Zélande, Nouvelle-Calédonie, Australie, etc.

Ce médecin nous a présenté beaucoup de témoignages positifs que les patients lui avaient envoyés après quelques séances. Beaucoup de gens affectés de douleurs depuis des années sont allés mieux dans les semaines qui ont suivi leur séance de phanérothérapie. Il n’y a jamais eu aucun effet secondaire.

Plusieurs études scientifiques de qualité ont été réalisées sur cette thérapie.

Séance de phanérothérapie
Séance de phanérothérapie

c. Déroulement de l’intervention

Étape préliminaire : invitation des étudiants et définition d’un lieu sans annoncer le sujet de la présentation.

Étape 1, confrontation: distribution du texte + consignes « Lisez et essayez de relever dans ce texte, par rapport à la thérapie qui vous est présentée, les éléments qui vous interpellent ou vous intéressent et pourquoi. »

Étape 2, recueil : tour de table. Nous interrogeons un à un les étudiants et notons les éléments « saillants » de leur discours sur un tableau si disponible.

Étape 3, analyse : nous expliquons aux étudiants que le texte est de notre invention. Nous reprenons leurs propos notés lors de l’étape 1 puis pointons et explicitons les différents arguments glissés dans le texte. Nous échangeons.

Voici une analyse du texte distribué. Celle-ci était réalisée à chaque intervention lors de cette étape, mais de manière non formalisée. Nous avons aussi inséré les principales remarques des étudiants lors de l’étape 2 que nous avons encore en mémoire ; nous n’en n’avons pas tenu un compte précis.

Point 1. L’absence de mention de la source du document.

Ceci permet d’aborder l’importance de l’origine de l’information7.

Remarques des étudiants : aucun n’a posé de questions concernant la source du document distribué, ce qui est pourtant fondamental à toute démarche critique.

Point 2. Des stimulations réflexes des phanères, en particulier des ongles, permettent d’actionner des circuits réflexes de second ordre.

Ici, notre idée fut de créer un sentiment de cohérence ainsi que de conférer une aura de scientificité à la technique en introduisant un terme scientifiquement bien défini, réflexe8dans un contexte, lui, dénué de signification précise9. Nous pensons retrouver ici une des caractéristiques de l’imposture intellectuelle telle que définie par Sokal et Bricmont10.

Remarques des étudiants : c’est la partie du texte qui a soulevé le plus de questions et de remarques. Les étudiants ont systématiquement demandé plus de détails théoriques et pratiques sur la technique, comme « que sont les circuits réflexes de second ordre ? ». Ils semblaient accorder beaucoup d’importance à la cohérence théorique de la technique, sans pour autant la remettre en question. Certains ont même fait un rapprochement avec les réflexothérapies, ce qui semblait donner pour les étudiants un certain crédit à la technique « Ah oui c’est un peu comme en réflexologie plantaire en fait ! »

=> Nous avons essayé d’évoquer le fait que ce n’est pas parce qu’une technique est cohérente et conforme aux connaissances anatomiques et physiologiques actuelles qu’elle est efficace. Nous avons aussi donné des exemples de techniques ou médicaments dont l’efficacité est étayée alors qu’il n’existe que des hypothèses concernant ses modalités d’action (ex : le paracétamol11).

Point 3. Cette technique permet de soulager les douleurs chroniques de tout type, mais aussi certaines douleurs aiguës.

Nous proposons à ce stade des prétentions importantes et imprécises (quelles pathologies ? Quel type de patient ? Quelle taille de l’effet12 ? etc.). Elles doivent alerter le lecteur. Ce sont en effet des affirmations de type scientifique.13 qui porte sur un effet thérapeutique. À ce titre, nous nous attendons à trouver les études scientifiques qui étayent ces propos. Tout autres type d’arguments doivent inviter à la vigilance.

Remarques des étudiants : quelques-uns nous ont demandé plus de précisions sur les indications de la phanérothérapie, les trouvant un peu vagues. Mais aucun n’a été choqué par la démesure des prétentions thérapeutiques.

=> Nous avons approuvé leurs remarques sur le caractère vague et prétentieux de ces indications, en insistant sur le fait qu’ils risquaient d’y être fréquemment confrontés au cours de leur pratique future14.

Point 4. Elle a été introduite par le médecin chef d’un centre dans lequel nous avons travaillé. Il a pratiqué la phanérothérapie pendant plus de 20 ans en libéral.

Nous utilisons ici un argument d’autorité15 à deux niveaux. Le premier niveau se décline en deux facettes : la hiérarchie sanitaire (le médecin est prescripteur de l’intervention du kinésithérapeute) et la hiérarchie institutionnelle (médecin chef). Le deuxième niveau concerne ce que nous qualifions d’argument de l’expérience qui intervient comme un dérivé de l’argument d’autorité (thérapie pratiquée 20 ans en libéral).

Point 5. Elle a aussi été utilisée depuis plusieurs centaines d’années par les indigènes du pacifique Nouvelle-Zélande, Nouvelle-Calédonie, Australie, etc.

Nous avons ici un argument d’historicité ainsi qu’un appel à l’exotisme.

Remarques des étudiants : certains ont fait remarquer qu’il était bizarre qu’il n’aient jamais entendu parler de la phanérothérapie si elle était pratiquée depuis si longtemps. Mais selon eux, une des explications pourrait en être que c’est parce qu’elle a été pratiqué sur d’autres continents, et que cela n’est pas parvenu jusqu’à chez nous. Le parallèle a été fait une fois avec la médecine traditionnelle chinoise (MTC) dont « on entend parler depuis pas longtemps alors qu’elle est pratiquée et efficace depuis des millénaires là-bas ».

=> Nous avons préféré ne pas rebondir sur la MTC au risque de nous éloigner du propos et des arguments purement rationnels. Nous avons alors pensé qu’il est plus efficace de rester centré sur la phanérothérapie et de ne pas ouvrir les échanges sur des sujets connexes, au risque de provoquer un effet boomerang16.

Point 6. Ce médecin nous a présenté beaucoup de témoignages positifs que les patients lui ont envoyé après quelques séances.

Ceci est un appel aux témoignages.17

Remarques des étudiants : certains nous ont demandé s’il y avait aussi des témoignages négatifs. Mais aucun n’a remis en cause la validité de ce type d’argument. Certains ont même ajouté : « De toutes façon il n’y a qu’à essayer pour se faire son opinion ». Dans une certaine mesure, cette allégation confère au témoignage personnel une valeur supérieure à celle du témoignage d’autrui. Or, c’est oublier que vu de l’extérieur, ce témoignage personnel ne fera que s’ajouter aux autres, ne lui conférant aucun caractère particulier.

Point 7. Il n’y a jamais eu aucun effet secondaire.

C’est aussi une prétention très importante. Nombreux sont les médicaments ou actions thérapeutiques susceptibles d’entraîner des effets secondaires (tous ?). Pour le vérifier, il suffit de jeter un œil sur les petites notices à l’intérieur des boites de médicament. Une allégation de cette nature doit donc éveiller la suspicion. Même si nous ne prétendons pas impossible qu’il existe des traitements sans risque iatrogène, une affirmation telle que celle-ci ne peut se contenter d’être simplement déclarée gratuitement. Elle nécessite une évaluation scientifique.

Remarques des étudiants : aucune à ce sujet. Pourtant cette prétention est au moins aussi importante que l’effet bénéfique d’un traitement.

Point 8. Plusieurs études scientifiques de qualité ont été réalisées sur cette thérapie.

C’est d’après nous le seul argument qui doit retenir notre attention. Seulement, nous avons besoin des références bibliographiques qui ne sont pas mentionnées18. Cet élément permet de faire le pont avec les étudiants vers la nécessité d’être capable d’analyser un article scientifique dans le domaine de la santé19.

Remarques des étudiants : ce n’est pas la partie du texte qui a déclenché le plus de réactions. Certains étudiants nous ont tout de même dit qu’il faudrait regarder un peu plus en détail ces études.

=> Nous en avons profité pour leur demander comment ils s’y prendraient pour trouver ces études, sur quelles bases de données ils chercheraient… Peu d’étudiants connaissaient la Medline, Pedro, Google Scholar ou Science Direct, même pour les étudiants de dernière année ayant bien avancé la rédaction de leur mémoire de fin d’étude.

Point 9. de manière plus générale, nous avons entendu ce type de remarque : « Il suffit d’essayer sur un ou deux patients, et s’ils trouvent que ça marche et bien c’est bon ».

Sans rejeter le fait qu’expérimenter soi-même une technique puisse concourir en partie à sa validation personnelle, l’expression « Il suffit » nous paraît démontrer une absence de mesure dans le poids à attribuer à l’expérience personnelle, une méconnaissance des différents éléments pouvant conduire le couple praticien/patient à conclure à tort à une efficacité propre de l’acte thérapeutique délivré et à une occultation de l’importance de s’appuyer, s’il elles existent, sur des données scientifiques probantes.

Étape 4 : nous présentons les enjeux de la démarche critique, les faits qui nous ont conduit à proposer cette intervention et récoltons les courriels des étudiants afin de leur proposer les liens suivants, pour approfondir :

  • Vidéos sur les médecines non conventionnelles
  • Fiche illustrée présentant des sophismes
  • Article sur l’effet placebo
  • Memoire de l’un de nous sur une thérapie manuelle

100_9800Retour d’expérience

Il nous a paru difficile d’initier une démarche critique en si peu de temps. Nous pensons toutefois cette durée suffisante pour satisfaire au modeste objectif d’une simple mise en contact avec la démarche critique.

Nous tenons à souligner qu’à la vue des réactions des étudiants à notre texte et des arguments utilisés lors des échanges, nous restons convaincus du bien-fondé de ce type de démarche.

En ce qui concerne l’étape 1 de l’intervention, nous avons eu du mal à déterminer quelles consignes donner sans induire un doute quelconque chez les étudiants par rapport à l’aspect canular de la thérapie. Les étudiants semblaient être particulièrement surpris quand nous leur annoncions que le document et la thérapie étaient de notre invention. À titre anecdotique, nous avons eu une réaction du type « je ne vais plus jamais regarder mes ongles de la même façon ».

Un commentaire critique d’un étudiant concernant notre texte nous est apparu pertinent. Celui-ci nous indiqua que le fait que nous nous incluions dans la présentation de la thérapie rendait difficile pour lui d’être trop critique lors du premier temps d’échange. Voici les lieux du problème : « Elle a été introduite par le médecin chef d’un centre dans lequel nous avons travaillé » et « Ce médecin nous a présenté beaucoup de témoignages positifs que les patients lui avaient envoyé après quelques séances. » Nous proposons donc les modifications suivantes : « Elle a été introduite par le médecin chef du centre de rééducation des Zarénides en Suisse20. » et « Ce médecin présente beaucoup de témoignages positifs que les patients lui ont envoyé après quelques séances. »

Concernant la taille du groupe, plus elle fut importante (8) moins nous eûmes l’impression de faire passer un message efficace. Nous souhaitions en effet échanger et non faire un cours magistral. En disposant de 30 minutes seulement, il était difficile de donner la parole de manière à peu près égale à 8 personnes différentes, et nous avions tendance à plus nous écarter du sujet. Si nous refaisions une intervention de ce type, nous privilégierions un groupe de 3 à 4 personnes.

Nous présentons en annexe un court questionnaire que nous avons envoyé aux étudiants quelques mois après notre intervention afin d’apprécier – au doigt mouillé – son influence.

Conclusion

Même si nous aimerions tester un autre type d’intervention à l’avenir, nous n’excluons pas de refaire celle-ci. En effet, satisfaire en si peu de temps au simple objectif de créer un premier contact avec la démarche critique nous apparaît aujourd’hui suffisamment important au regard des enjeux sous-jacents plutôt que de ne rien proposer du tout. Par contre, réaliser quelque chose de plus long ou en plusieurs sessions est délicat car les stages des étudiants kinésithérapeutes sont relativement courts, interviennent dans un cadre de scolarité court également (3 ans) et dense qui fait que les étudiants sont très sollicités. L’idéal serait évidemment d’avoir directement des cours d’esprit critique en école de kinésithérapie dans un contexte de formation rénové et augmenté21.

Annexes

Le questionnaire

Nous avons réalisé un questionnaire anonyme22 que nous avons envoyé à tous les étudiants quelques mois après l’intervention.

Après coup, nous avons regretté d’avoir réalisé ce questionnaire qui souffre de nombreux biais et dont on ne peut rien retirer. Il ferait cependant un bon support pour qui souhaiterait s’entraîner à trouver les limites méthodologiques d’un questionnaire.

Les questions posées furent les suivantes.

Questions fermées :

1) Suite et à cause de cette intervention, vos idées sur la kinésithérapie ont-elles été modifiées?

2) Suite et à cause de cette intervention, vos comportements professionnels ont-ils été modifiés?

3) Suite et à cause de cette intervention, vos choix de formation et d’exercice (secteur d’activité, patientèle, etc.) ont-ils été modifiés?

Réponses proposées :

Pas du tout modifiés ; Peu modifiés ; Modifiés en partie ; Modifiés de manière conséquente ; Complètement modifiés.

Question ouverte :

D’une manière générale, comment avez-vous jugé cette intervention ?

Résultats du questionnaire

Réponses aux questions fermées

Sur les 21 étudiants interrogés, 9 ont répondu dans les temps après les deux relances. Voici leurs réponses :

 

Pas du tout modifiés

Peu modifiés

Modifiés en partie

Modifiés de manière conséquente

Complètement modifiés

Total

1) Idées sur la kinésithérapie

1

1

6

1

0

9

2) Comportements professionnels

1

6

2

0

0

9

3) Choix de formation et d’exercice

2

2

4

1

0

9

Total

4

9

12

2

0

27

Réponses à la question ouverte

Nous avons mis entre parenthèses les réponses aux questions fermées de chaque étudiant dans l’ordre indiqué dans le tableau.

Étudiant (conséquente, partie, partie) : « intéressante, nous montre qu’il faut se renseigner et consulter les dernières revues bibliographiques pour s’améliorer et juger de l’efficacité de chaque méthode »

Étudiant (partie, partie, peu) : pas de réponse

Étudiant (partie, peu, partie) : « intéressante et formatrice car elle remet en cause pas mal de techniques et cela n’a absolument pas été abordé en cours. »

Étudiant (partie, peu, partie) : « Intéressante. L’esprit critique, je l’utilise tous les jours mais sans vraiment m’en rendre compte ni savoir explicité mes doutes face à certaines affirmations. Grâce à cette intervention, j’ai des arguments pour étayer mes « intuitions », je sais quelles questions poser. »

Étudiant (partie, peu, peu) : « Modifie la vision de la profession, mais peu la pratique (enfin sauf si on fait de l’écoute tissulaire). J’admets cependant être plus sceptique aujourd’hui quant à certaines techniques que l’on nous propose, que ce soit à l’école ou en stage. Je m’intéressais déjà à approfondir certaines connaissances dans le sens de la critique avant votre intervention, je ne peux pas dire que vous ayez provoqué chez moi l’envie de m’y intéresser ; en revanche je peux dire que vous m’y avez encouragé et avez sûrement accéléré l’acquisition d’un certain scepticisme scientifique. »

Étudiant (pas, pas, pas) : « Bonne, mais rien de nouveau, l’esprit critique existe en tout »

Étudiant (partie, peu, conséquente) : « intervention bien amenée, réfléchie, construite, et intéressante. Seul bémol, attention à ne pas faire passer cette intervention comme « une parole à répandre », presque un dialogue « sectaire » (j’exagère, mais c’est pour être compris) on peut avoir tendance à basculer de l’autre côté, à savoir douter de tous les acquis en MK, ne plus croire en rien dans cette belle profession. »

Étudiant (peu, peu, partie) : « Je ne m’attendais pas à ce qu’on aborde ce sujet alors que c’est un sujet très intéressant et malheureusement pas abordé pendant notre scolarité. »

Étudiant (partie, peu, pas) : « J’ai trouvé l’intervention intéressante. Ce que j’ai retenu: développer un esprit critique quant aux articles et publications qu’on lit, ne pas croire tout ce qu’on lit, vérifier les sources des articles. »

Nous souhaiterions répondre à ceci : on peut avoir tendance à basculer de l’autre côté, à savoir douter de tous les acquis en MK, ne plus croire en rien dans cette belle profession

Douter d’une technique n’implique pas nécessairement de ne pas la pratiquer et nous pensons que c’est ici que se niche le malentendu. Le doute en tant que fin, qui débouche sur une suspension du jugement systématique n’est bien sûr pas satisfaisant car cela implique qu’aucune action concrète n’est jamais réalisée. C’est le doute en tant que démarche que nous prônons en sachant pertinemment que dans nombre de cas, malgré les doutes, il faudra passer à l’action. Ceci dit, il est essentiel de ne rien considérer comme acquis et de perpétuellement se questionner, douter, critiquer, remettre en cause l’état de l’art. Cela n’implique donc pas de « ne plus croire en rien » mais de se dire que, peut-être, notre profession d’aujourd’hui ne ressemblera plus du tout à celle de demain et de ne pas s’accrocher à des pratiques pour de mauvaises raisons.

 

Nelly Darbois et Albin Guillaud